東京実業健康保険組合

東京実業健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

参考リンク

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。

療養費の支給対象事由 給付内容
生血液の輸血を受けたとき
  • ※親族から血液の提供を受けた場合は支給の対象になりません。
基準料金の7割
移植手術の際に骨髄もしくは臓器を搬送したとき 搬送にかかった費用の7割
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、着装したとき
  • ※使用期間に規定があります。同一の装具を使用期間内に申請されても対象外になることがあります(使用期間は装具の種類により異なります)。
  • ※一部の治療用装具には、支給対象額に上限があります。
基準料金の7割
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき
  • ※「はり・きゅう」は慢性病であって、医師による適当な治療手段のない、神経痛・リウマチ・頸腕症候群・五十肩・腰痛症・頸椎捻挫後遺症等の病名で、医師の同意があった場合のみ
  • ※「あんま・マッサージ」は筋麻痺・関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例について、医師の同意があった場合のみ
基準料金の7割
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割(小学校入学前は8割)
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 上限の範囲内の7割

スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

上限の範囲内の7割

弾性着衣(四肢のリンパ浮腫治療用)を購入したときの給付額

【給付条件】
  • 1度に購入する弾性着衣は、装着部位ごとに2着までが限度です。
  • 2回目以降の申請は、前回の購入から6ヵ月以上経過して購入していることが条件です。
弾性着衣の購入額に対して、下記上限の範囲内での療養費の給付(健保負担分)
装具 1着の上限金額(消費税込)
弾性ストッキング 28,000円(片足用の場合 25,000円)
弾性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
弾性包帯 上肢7,000円   下肢14,000円

治療用の眼鏡等を作ったときの給付額(9歳未満対象)

【給付条件】
  • 5歳未満の2回目以降は、前回の購入から1年が経過していること。
  • 5歳以上の2回目以降は、前回の購入から2年が経過していること。
装具の購入額に対して、下記上限の範囲内での療養費の給付(健保負担分)
種類 上限金額(消費税込)
眼鏡 38,461円
コンタクトレンズ 16,139円(1枚)

海外で病気やけがをしたとき

海外で病気やケガをして、やむを得ず現地で医療機関を受診して医療費を支払った場合に「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象になるとは限りません。

    • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
  • 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類(パスポート等)の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。

はり・きゅう、あん摩・マッサージ・指圧師の正しいかかり方

健康保険でかかる場合には一定の条件があります

医師が施術を必要と認めた場合に限り、健康保険を使うことができます。
(本人が希望して施術を受ける場合は健康保険の対象とはなりません)
その際、医師の同意書または診断書が必要となります。
具体的には次の病気や症状が健康保険の対象となります。

※初療の日から3ヵ月を経過した時点で更に治療を受ける場合は、再度、医師の施術同意が必要となります。(変形徒手矯正術は1ヵ月毎に同意書が必要)

はり・きゅうの場合 あん摩・マッサージの場合

◆神経痛
◆リウマチ
◆頸腕症候群
◆五十肩
◆腰痛症
◆頚椎捻挫後遺症

  • ※慢性的な疼痛のある疾病に対し、医師による適当な治療手段がなく、治療上の効果があると医師が認めた場合に限る。

◆筋麻痺
◆関節拘縮

  • ※あん摩・マッサージは病名によることなく、症状に対する治療となります。
    筋肉が麻痺して自由に動けないなどの症状が対象。(疲労回復や疾病予防などは不可)

当組合より施術内容について、照会をさせていただく場合がありますので、ご協力をお願いします。また、必要に応じて施術同意された医師へ照会する場合もあります。

歩行困難な患者が緊急に入転院するとき(移送)

移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)
病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 通常の通院費用など、緊急性のない場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと
    • ※事前に当組合までお問合せください。

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は、次のとおりです。

  • 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
  • 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

なお、付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。

ページ先頭へ戻る