東京実業健康保険組合

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申請書一覧(保険証・適用に関する書式)

保険証・適用に関する書式

書式名称 ダウンロード 記入例
被保険者区分変更届 ★ PDF
被保険者資格取得届 ★ PDF エクセル PDF
被保険者資格喪失届 ★ PDF エクセル PDF
被保険者報酬月額変更届 ★ PDF PDF
被扶養者(異動)届 PDF エクセル PDF
被保険者証滅失・き損再交付申請書 PDF PDF
被保険者証回収不能・紛失届 PDF PDF
被保険者氏名変更(訂正)届 ★ PDF PDF
被保険者生年月日訂正届 ★ PDF PDF
被保険者・被扶養者住所変更届 ★ PDF PDF
被保険者・被扶養者住所変更届(5名連記) ★ PDF エクセル PDF
育児休業等取得者申出書(新規・延長) ★ PDF PDF
育児休業等取得者終了届 ★ PDF PDF
育児休業等終了時報酬月額変更届 ★ PDF PDF
産前産後休業取得者申出書 ★ PDF PDF
産前産後休業取得者変更(終了)届 ★ PDF PDF
産前産後休業終了時報酬月額変更届 ★ PDF PDF
被保険者賞与支払届総括表 PDF
被保険者賞与支払届 PDF PDF
標準賞与額累計申出書 PDF PDF
被保険者報酬月額算定基礎届総括表 PDF
被保険者報酬月額算定基礎届 PDF
任意継続被保険者資格取得申請書 PDF PDF
任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF PDF
介護保険適用除外(該当・非該当)届 PDF PDF
事業所関係変更(訂正)届 ★ PDF PDF
マイナンバー(個人番号)届出書 PDF PDF
マイナンバー(個人番号)届出書【送付書(兼受領書)】 PDF PDF
健康保険(適用関係)事務担当者登録届 PDF

※4

適用関係届出書送付依頼書 PDF

※1:★の届出書は、当組合と日本年金機構(各都道府県にある事務センターまたは所在地の管轄する年金事務所)へそれぞれ提出してください。
※2:国民年金第3号関係届は、日本年金機構ホームページからダウンロード可能となっております。
※3:日本年金機構が配布している各種届出書を利用して提出することもできます。
※4:記入例については、当組合にお問合せください。
ご注意:全てA4サイズで印刷してください。
※5:申請書や届出書の提出先は被保険者証の記号によって異なります。

記号 提出先
1~4000番台 組合本部
5000~6000番台 城西支部
7000番台・9000番台 城南支部
8000番台 城北支部

※各本支部の連絡先はこちら

証明に関する書式

書式名称 ダウンロード 記入例
任意継続被保険者保険料納付証明書交付願 PDF PDF
証明書交付願 PDF PDF

ご注意:申請書式はA4サイズで印刷してください。
※申請書や届出書の提出先は被保険者証の記号によって異なります。

記号 提出先
1~4000番台 組合本部
5000~6000番台 城西支部
7000番台・9000番台 城南支部
8000番台 城北支部

※各本支部の連絡先はこちら

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