申請書一覧（給付・申請に関する書式）
給付・申請に関する書式
| 書式名称 | ダウンロード | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 傷病手当金支給申請書 | エクセル | ||
| 療養費支給申請書 | エクセル | ||
| ◎海外で受診されたときの申請について | ― | ― | |
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・診療内容明細書(様式A)
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― | ※2 | |
| ・領収明細書(様式B) | ― | ※2 | |
| ・歯科診療内容明細書(様式C) | ― | ※2 | |
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◎診療報酬明細書を医療機関で発行して
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― | ※2 | |
| 高額療養費支給申請書 | ※1 | ― | ※2 |
| 健康保険限度額適用認定申請書 | ― | ||
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税者等用) | ― | ||
| 高額介護合算療養費支給申請書 | ― | ※2 | |
| 出産育児一時金・同付加金支給申請書 | エクセル | ||
| 出産育児一時金申請に伴う調査に係る同意書
※海外で出産した場合 |
― | ※2 | |
| 出産育児一時金差額支払・同付加金(申請書)依頼書 | エクセル | ||
| 出産育児一時金・同付加金支給申請書(受取代理用) | エクセル | ||
| 出産手当金支給申請書 | エクセル | ||
| 埋葬料(費)埋葬料付加金支給申請書 | エクセル | ||
| 移送費支給申請書 | エクセル | ||
| 特定疾病認定申請書 | ― | ||
※1： 書式の実物については、健康保険組合にお問合せください。
※2：記入例については、健康保険組合にお問合せください。
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
※3：申請書や届出書の提出先はマイナ保険証等の記号によって異なります。
| 記号 | 提出先 |
|---|---|
| 1～4000番台 | 組合本部 |
| 5000～6000番台 | 城西支部 |
| 7000番台・9000番台 | 城南支部 |
| 8000番台 | 城北支部 |
※各本支部の連絡先はこちら