申請書一覧（健診に関する書式）
健診に関する書式
生活習慣病予防健診
| 書式名称 | ダウンロード | ||
|---|---|---|---|
| 事業所 巡回 |
生活習慣病予防健診『事業所巡回健診(A1・B区分)』申込書 | エクセル | |
| 生活習慣病予防健診『事業所巡回健診 A1区分』申込書(名簿) | エクセル | ||
| 生活習慣病予防健診『事業所巡回健診 B区分』申込書(名簿) | エクセル | ||
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
生活習慣病予防健診（A1・B・D1・D2区分）施設健診申込書の当組合への提出は不要となりました。
特定健診
| 書式名称 | ダウンロード | ||
|---|---|---|---|
| E区分 | 『東振協 特定健診(E区分)施設健診』申込書(任意継続被保険者用) | エクセル | |
| 『東振協 特定健診(E区分)施設健診』申込書(被扶養者用) | エクセル | ||
| 会場 | 『東振協 特定健診 会場健診』申込書(任意継続被保険者用) | エクセル | |
| 『東振協 特定健診 会場健診』申込書(被扶養者用) | エクセル | ||
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
女性生活習慣病予防健診（会場型）C1, C3区分
| 書式名称 | ダウンロード | ||
|---|---|---|---|
| 事業所取りまとめ用 （被保険者） |
女性生活習慣病予防健診申込書 (本部) |
エクセル | |
| 女性生活習慣病予防健診申込書 (城西支部) |
エクセル | ||
| 女性生活習慣病予防健診申込書 (城南支部) |
エクセル | ||
| 女性生活習慣病予防健診申込書 (城北支部) |
エクセル | ||
| 個人提出用 （被保険者・被扶養者） |
女性生活習慣病予防健診申込書 (本部) |
エクセル | |
| 女性生活習慣病予防健診申込書 (城西支部) |
エクセル | ||
| 女性生活習慣病予防健診申込書 (城南支部) |
エクセル | ||
| 女性生活習慣病予防健診申込書 (城北支部) |
エクセル | ||
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
歯科検診
人間ドック
| 書式名称 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 東実総合健診センター 受診申込書 | エクセル | |
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
総合健診（日帰り人間ドック）契約施設申込書の当組合への提出は不要となりました。
その他
| 書式名称 | ダウンロード | |
|---|---|---|
| 事業所巡回『体操指導』・『体力診断』申込書 | エクセル | |
| 健康診断補助金申請書 | エクセル | |
| 特定健康診査 【質問票】（令和5年度以前受診分用） | エクセル | |
| 特定健康診査 【質問票】（令和6年度以降受診分用） | エクセル | |
| 健康診断『個人結果』再発行依頼書 | エクセル | |
| 健康診断結果『事業所控え分』発行依頼書 | エクセル | |
| 健康診断『結果報告書』発行依頼書 | エクセル | |
| 健康診断個人票発行依頼書（東実総合健診センター用） | エクセル | |
| 健康診断『結果報告書』発行依頼書（東実総合健診センター用） ※結果報告書のみ必要な場合 |
エクセル | |
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。