東京実業健康保険組合

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申請書一覧(給付・請求に関する書式)

給付・請求に関する書式

書式名称 ダウンロード 記入例
傷病手当金支給申請書 PDF PDF
療養費支給申請書 PDF PDF
 ◎海外で受診されたときの申請について PDF
  ・診療内容明細書(様式A)
※健康保険用国際疾病分類表を含む
PDF ※2
  ・領収明細書(様式B) PDF ※2
  ・歯科診療内容明細書(様式C) PDF ※2
高額療養費支給申請書 ※1 ※2
健康保険限度額適用認定申請書 PDF PDF
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税者等用) PDF PDF
高額介護合算療養費支給申請書 PDF ※2
出産育児一時金・同付加金支給申請書 PDF PDF
出産育児一時金差額支払・同付加金(申請書)依頼書 PDF PDF
出産育児一時金・同付加金支給申請書(受取代理用) PDF PDF
出産手当金支給申請書 PDF PDF
埋葬料(費)埋葬料付加金支給申請書 PDF PDF
移送費支給申請書 PDF PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF

※1: 書式の実物については、健康保険組合にお問合せください。
※2:記入例については、健康保険組合にお問合せください。
ご注意:申請書式はA4サイズで印刷してください。
※3:申請書や届出書の提出先は被保険者証の記号によって異なります。

記号 提出先
1~4000番台 組合本部
5000~6000番台 城西支部
7000番台・9000番台 城南支部
8000番台 城北支部

※各本支部の連絡先はこちら

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