申請書一覧（給付・申請に関する書式）
給付・申請に関する書式
| 書式名称 | ダウンロード | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 傷病手当金支給申請書 | エクセル | ||
| 療養費支給申請書 | エクセル | ||
| ◎海外で受診されたときの申請について | ― | ― | |
・診療内容明細書(様式A) |
― | ※2 | |
| ・領収明細書(様式B) | ― | ※2 | |
| ・歯科診療内容明細書(様式C) | ― | ※2 | |
◎診療報酬明細書を医療機関で発行して |
― | ※2 | |
| 高額療養費支給申請書 | ※1 | ― | ※2 |
| 健康保険限度額適用認定申請書 | ― | ||
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税者等用) | ― | ||
| 高額介護合算療養費支給申請書 | ― | ※2 | |
| 出産育児一時金・同付加金支給申請書 | エクセル | ||
| 出産育児一時金申請に伴う調査に係る同意書 ※海外で出産した場合 |
― | ※2 | |
| 出産育児一時金差額支払・同付加金(申請書)依頼書 | エクセル | ||
| 出産育児一時金・同付加金支給申請書(受取代理用) | エクセル | ||
| 出産手当金支給申請書 | エクセル | ||
| 埋葬料(費)埋葬料付加金支給申請書 | エクセル | ||
| 移送費支給申請書 | エクセル | ||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | ― | ||
※1： 書式の実物については、健康保険組合にお問合せください。
※2：記入例については、健康保険組合にお問合せください。
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
※3：申請書や届出書の提出先は被保険者証の記号によって異なります。
| 記号 | 提出先 |
|---|---|
| 1～4000番台 | 組合本部 |
| 5000～6000番台 | 城西支部 |
| 7000番台・9000番台 | 城南支部 |
| 8000番台 | 城北支部 |
※各本支部の連絡先はこちら