申請書一覧（健康保険の資格・適用に関する書式）
- 健康保険の資格・適用に関する書式
- 健康保険の保険料に関する書式
- 加入者情報の変更、訂正に関する書式
- マイナンバー、資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証に関する書式
- 事業所に関する書式
- 証明に関する書式
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式名称 | ダウンロード | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 資格取得届 ★ | エクセル | ||
| 資格喪失届 ★ | エクセル | ||
| 被扶養者（異動）届 | エクセル | ||
| 被保険者区分変更届 ★ | エクセル | ― | |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | エクセル | ||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | エクセル | ||
| 被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 | ― | ||
| 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書 | ― | ― | |
※1：★の届出書は、当組合と日本年金機構（各都道府県にある事務センターまたは所在地の管轄する年金事務所）へそれぞれ提出してください。
※2：国民年金第3号関係届は、日本年金機構ホームページからダウンロード可能となっております。
※3：日本年金機構が配布している各種届出書を利用して提出することもできます。
ご注意：全てA4サイズで印刷してください。
※4：申請書や届出書の提出先はマイナ保険証等の記号によって異なります。
| 記号 | 提出先 |
|---|---|
| 1～4000番台 | 組合本部 |
| 5000～6000番台 | 城西支部 |
| 7000番台・9000番台 | 城南支部 |
| 8000番台 | 城北支部 |
※各本支部の連絡先はこちら
健康保険の保険料に関する書式
| 書式名称 | ダウンロード | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 被保険者報酬月額変更届 ★ | エクセル | ||
| 被保険者報酬月額算定基礎届 ★ | エクセル | ||
| 被保険者賞与支払届 ★ | エクセル | ||
| 賞与不支給報告書 ★ | エクセル | ― | |
| 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 ★ | エクセル | ||
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 ★ | エクセル | ||
| 標準賞与額累計申出書 | エクセル | ||
| 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 ★ | エクセル | ||
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 ★ | エクセル | ||
| 介護保険適用除外（該当・非該当）届 | エクセル | ||
| 年間報酬の平均で算定することの申立書 | ワード | ― | |
| 保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 | エクセル | ― | |
| 年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用） | ワード | ― | |
| 保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） | エクセル | ― | |
※1：★の届出書は、当組合と日本年金機構（各都道府県にある事務センターまたは所在地の管轄する年金事務所）へそれぞれ提出してください。
※2：日本年金機構が配布している各種届出書を利用して提出することもできます。
※3：記入例については、当組合にお問合せください。
ご注意：全てA4サイズで印刷してください。
※4：申請書や届出書の提出先はマイナ保険証等の記号によって異なります。
| 記号 | 提出先 |
|---|---|
| 1～4000番台 | 組合本部 |
| 5000～6000番台 | 城西支部 |
| 7000番台・9000番台 | 城南支部 |
| 8000番台 | 城北支部 |
※各本支部の連絡先はこちら
加入者情報の変更、訂正に関する書式
| 書式名称 | ダウンロード | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 被保険者氏名変更（訂正）届 ★ 資格確認書の交付は、別途申請書（※）が必要です。 ※「資格確認書（再）交付申請書」 |
エクセル | ||
| 被保険者生年月日訂正届 ★ 資格確認書の交付は、別途申請書（※）が必要です。 ※「資格確認書（再）交付申請書」 |
エクセル | ||
| 被保険者・被扶養者住所変更届 ★ | エクセル | ||
| 被保険者・被扶養者住所変更届（5名連記） ★ | エクセル | ||
| 健康保険 居所住所（変更）届 | エクセル | ― | |
※1：★の届出書は、当組合と日本年金機構（各都道府県にある事務センターまたは所在地の管轄する年金事務所）へそれぞれ提出してください。
※2：日本年金機構が配布している各種届出書を利用して提出することもできます。
※3：記入例については、当組合にお問合せください。
ご注意：全てA4サイズで印刷してください。
※4：申請書や届出書の提出先はマイナ保険証等の記号によって異なります。
| 記号 | 提出先 |
|---|---|
| 1～4000番台 | 組合本部 |
| 5000～6000番台 | 城西支部 |
| 7000番台・9000番台 | 城南支部 |
| 8000番台 | 城北支部 |
※各本支部の連絡先はこちら
マイナンバー、資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証に関する書式
| 書式名称 | ダウンロード | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| マイナンバー（個人番号）届出書 | ワード | ||
| マイナンバー（個人番号）届出書【送付書（兼受領書）】 | ワード | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | ― | ― | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | エクセル | ― | |
| 資格情報のお知らせ交付申請書 | エクセル | ― | |
| 資格確認書回収不能・紛失届 | エクセル | ||
| 被保険者証回収不能・紛失届 資格確認書の交付は、別途申請書（※）が必要です。 ※「資格確認書（再）交付申請書」 |
エクセル | ||
※1：★の届出書は、当組合と日本年金機構（各都道府県にある事務センターまたは所在地の管轄する年金事務所）へそれぞれ提出してください。
※2：日本年金機構が配布している各種届出書を利用して提出することもできます。
※3：記入例については、当組合にお問合せください。
ご注意：全てA4サイズで印刷してください。
※4：申請書や届出書の提出先はマイナ保険証等の記号によって異なります。
| 記号 | 提出先 |
|---|---|
| 1～4000番台 | 組合本部 |
| 5000～6000番台 | 城西支部 |
| 7000番台・9000番台 | 城南支部 |
| 8000番台 | 城北支部 |
※各本支部の連絡先はこちら
事業所に関する書式
| 書式名称 | ダウンロード | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 事業所関係変更（訂正）届 ★ | エクセル | ||
| 適用事業所名称・所在地変更（訂正）届 ★ | エクセル | ||
| 適用事業所全喪届 ★ | エクセル | ||
| 健康保険（適用関係）事務担当者登録届 | エクセル | ※3 |
|
| 特定適用事業所 該当/不該当届 | エクセル | ― | |
| 任意特定適用事業所 申出書/取消申出書 | エクセル | ― | |
| 従業員の過半数で組織する労働組合の同意又は、従業員の過半数を代表する者の同意を得た場合 同意書/証明書 | ― | ||
| 従業員の2分の1以上の同意を得た場合 同意書（単票・連名） | ― | ||
| 預金口座振替納付（変更）依頼書 | ― | ― | |
| 預金口座振替辞退（取消）申出書 | ― | ― | |
※1：★の届出書は、当組合と日本年金機構（各都道府県にある事務センターまたは所在地の管轄する年金事務所）へそれぞれ提出してください。
※2：日本年金機構が配布している各種届出書を利用して提出することもできます。
※3：記入例については、当組合にお問合せください。
ご注意：全てA4サイズで印刷してください。
※4：申請書や届出書の提出先はマイナ保険証等の記号によって異なります。
| 記号 | 提出先 |
|---|---|
| 1～4000番台 | 組合本部 |
| 5000～6000番台 | 城西支部 |
| 7000番台・9000番台 | 城南支部 |
| 8000番台 | 城北支部 |
※各本支部の連絡先はこちら
証明に関する書式
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
※申請書や届出書の提出先はマイナ保険証等の記号によって異なります。
| 記号 | 提出先 |
|---|---|
| 1～4000番台 | 組合本部 |
| 5000～6000番台 | 城西支部 |
| 7000番台・9000番台 | 城南支部 |
| 8000番台 | 城北支部 |
※各本支部の連絡先はこちら