被保険者（本人） 健診内容と自己負担金
被保険者（本人） 健診内容と自己負担金
| 生活習慣病予防健診 | |
|---|---|
| 事業所巡回健診 | A1・B区分申込書 |
| A1区分申込書(名簿) | |
| B区分申込書(名簿) | |
| 婦人生活習慣病予防健診 | |
|---|---|
| 事業所取りまとめ用 | 被保険者C1区分・本部 申込書 |
| 被保険者C1区分・城西支部 申込書 | |
| 被保険者C1区分・城南支部 申込書 | |
| 被保険者C1区分・城北支部 申込書 | |
| 個人提出用 | 被保険者C1区分・本部 申込書 |
| 被保険者C1区分・城西支部 申込書 | |
| 被保険者C1区分・城南支部 申込書 | |
| 被保険者C1区分・城北支部 申込書 | |
| 特定健診（東振協契約） | |
|---|---|
| E区分 | 施設健診申込書（任意継続被保険者用） |
| 会場 | 会場健診申込書（任意継続被保険者用） |
| 歯科検診 |
|---|
| 「会場歯科検診」 申込書 |
| 「事業所巡回歯科検診」申込書 |
| 人間ドック |
|---|
| 東実総合健診センター 受診申込書 |
| その他 |
|---|
| 事業所巡回「体操指導」「体力診断」申込書 |
| 健康診断補助金申請書 |
| 特定健康診査 【質問票】 |
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
<<ご連絡>>
当組合が実施する「生活習慣病予防健診」を「労働安全衛生法による定期健康診断」として利用される場合は、B・C1・D1区分のいずれかを選択し、受診してください。
●自己負担金に契約オプション検査の加算金額を足した額が自己負担金合計です。
| 2.身体計測： | 身長、体重、腹囲（A1区分を除く）、BMI指数、標準体重 ※1：D1区分は体脂肪率が追加されます。 |
|---|---|
| 5.聴力検査： | オージオメーター1,000Hz、4,000Hzで実施（A1区分は音叉等によるもの） |
| 8.血液検査： | （1）21項目
（2）8項目
|
※2：E区分は下記の7項目のみの実施となります。
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| 13.前立腺（PSA）検査： | 採血のみの検査です。 |
| 14.子宮頸部検査： | C1区分（会場型婦人健診）は医師採取法で実施した場合、2,464円（消費税込）加算となります。 |
| 15.乳房診： | C1区分（会場型婦人健診）は超音波診断法またはマンモグラフィーより選択していただきます。
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※契約オプション検査について（B区分の契約オプション検査は30歳以上の方が対象です）
- △1：8.血液検査（21項目）
- △2：11.上部消化管X線（バリウム検査）便潜血反応（検便検査）
- △3：11.上部消化管内視鏡（胃カメラ検査）便潜血反応（検便検査）
- △4：前立腺（PSA）検査、（血液検査）
- △5：子宮頸部検査（医師採取法のみ）
- △6：乳房診（Ⓐ超音波診断、Ⓑマンモグラフィー、Ⓒ超音波診断＋マンモグラフィー）
- ★上記以外の検査や対象年齢外の項目は、自己負担となりますので、検査料金等については直接契約健診（医療）機関にご確認ください。
その他
二次検査
「二次検査・精密検査」は保険診療となっています。
「健康保険証」と「健診結果」をご持参のうえ、任意の医療機関にてご受診ください。
40歳以上の任意継続被保険者および被扶養者の方
特定健診にはE区分（東振協）のほかに集合契約Aタイプ（健保連）のご案内もしています。（検査内容はE区分と同じです。）毎年6月に集合契約Aタイプ（健保連）受診券をご自宅宛に送付しています。
- ※当組合が実施する健康診断は、1年度（4月から翌3月末日まで）1回の受診です。
当年度内において複数の健診コースは受診できません。
重複（年度内2回）受診や無資格受診があった場合、後日、組合負担金額を請求させていただきます。