被扶養者（家族） 健診内容と自己負担金
被扶養者（家族） 健診内容と自己負担金
| 女性生活習慣病予防健診 |
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| 被扶養者C3区分・本部 申込書 |
| 被扶養者C3区分・城西支部 申込書 |
| 被扶養者C3区分・城南支部 申込書 |
| 被扶養者C3区分・城北支部 申込書 |
| 特定健診（東振協契約） | |
|---|---|
| E区分 | 施設健診申込書(被扶養者用) |
| 会場 | 会場健診申込書(被扶養者用) |
| 人間ドック |
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| 東実総合健診センター 受診申込書 |
| その他 |
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| 特定健康診査 【質問票】 |
ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。
●自己負担金に契約オプション検査の加算金額を足した額が自己負担金合計です。
| 2.身体計測： | 身長、体重、腹囲（A1区分を除く）、BMI指数、標準体重 ※1：D2区分は体脂肪率が追加されます。 |
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| 5.聴力検査： | オージオメーター1,000Hz、4,000Hzで実施 |
| 8.血液検査： | （1）21項目
（2）8項目
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※2：E区分は下記の7項目のみの実施となります。
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| 11.上部消化管内視鏡（胃カメラ）： | ※3：D2区分（東振協ドック）の上部消化管X線を上部消化管内視鏡（胃カメラ）に変更し実施した場合、1,639円（消費税込）が加算されます。 |
| 13.前立腺（PSA）検査： | 採血のみの検査です。 |
| 14.子宮頸部検査： | C3区分（会場型女性健診）は医師採取法で実施した場合、2,464円（消費税込）加算となります。 |
| 15.乳房診： | C3区分（会場型女性健診）は超音波診断法またはマンモグラフィーより選択していただきます。
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※契約オプションについて
- △1：8.血液検査（21項目）
- △2：11.上部消化管X線（バリウム検査）便潜血反応（検便検査）
- △3：11.上部消化管内視鏡（胃カメラ検査）便潜血反応（検便検査）
- △4：前立腺（PSA）検査（血液検査）
- △5：子宮頸部検査（医師採取法のみ）
- △6：乳房診（Ⓐ超音波診断、Ⓑマンモグラフィー、Ⓒ超音波診断＋マンモグラフィー）
- ★上記以外の検査や対象年齢外の項目は、自己負担となりますので、検査料金等については直接契約健診（医療）機関にご確認ください。
その他
二次検査
「二次検査・精密検査」は保険診療となっています。
「マイナ保険証等」と「健診結果」をご持参のうえ、任意の医療機関にてご受診ください。
40歳以上の任意継続被保険者および被扶養者の方
特定健診にはE区分（東振協）のほかに集合契約Aタイプ（健保連）のご案内もしています。（検査内容はE区分と同じです。）毎年6月に集合契約Aタイプ（健保連）受診券をご自宅宛に送付しています。
- ※当組合が実施する健康診断は、1年度（4月から翌3月末日まで）1回の受診です。
当年度内において複数の健診コースは受診できません。
重複（年度内2回）受診や無資格受診があった場合、後日、組合負担金額を請求させていただきます。