申請書＆記入例｜東京実業健康保険組合

　■ 申請書＆記入例一覧

　保険証・適用に関する書式

書式名称	ダウンロード	記入例
被保険者資格取得届	※１	ＰＤＦ
被保険者資格喪失届	※１	ＰＤＦ
被保険者報酬月額変更届	※１	ＰＤＦ
被扶養者（異動）届	※１	ＰＤＦ
被保険者証滅失・き損再交付申請書	※１	ＰＤＦ
被保険者証回収不能・紛失届	ＰＤＦ	ＰＤＦ
被保険者氏名変更（訂正）届	※１	ＰＤＦ
被保険者生年月日訂正届	※１	ＰＤＦ
被保険者住所変更届	※１	ＰＤＦ
育児休業等取得者申出書（新規）	※１	ＰＤＦ
育児休業等取得者申出書（延長）	※１	ＰＤＦ
育児休業等取得者終了届	※１	ＰＤＦ
育児休業等終了時報酬月額変更届	※１	ＰＤＦ
被保険者賞与支払届	※１	ＰＤＦ
標準賞与額累計申出書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
任意継続被保険者資格取得申請書	※１	ＰＤＦ
介護保険適用除外（該当･非該当）届	※１	ＰＤＦ
健康保険（適用関係）事務担当者登録届	ＰＤＦ	※２

※１書式の実物については、健康保険組合にお問合せください。

※２記入例については、健康保険組合にお問合せください。

ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。

※３申請書や届出書の提出先は被保険者証の記号によって異なります。

記　号	提出先
1～４０００番台	組合本部
５０００～６０００番台	城西支部
７０００番台・９０００番台	城南支部
８０００番台	城北支部
各本支部の連絡先はこちら

　証明に関する書式

書式名称	ダウンロード	記入例
任意継続被保険者保険料納入証明書交付願	ＰＤＦ	ＰＤＦ
証明書交付願	ＰＤＦ	ＰＤＦ

ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。

※ 申請書や届出書の提出先は被保険者証の記号によって異なります。

記　号	提出先
1～４０００番台	組合本部
５０００～６０００番台	城西支部
７０００番台・９０００番台	城南支部
８０００番台	城北支部
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　給付・申請に関する書式

書式名称	ダウンロード	記入例
傷病手当金支給申請書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
療養費支給申請書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
高額療養費支給申請書	※１	※２
健康保険限度額適用認定申請書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税者等用）	ＰＤＦ	※２
高額介護合算療養費支給申請書	ＰＤＦ	※２
出産育児一時金･同付加金支給申請書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
出産育児一時金差額支払･同付加金（申請書）依頼書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
出産育児一時金･同付加金支給申請書（受取代理用）	ＰＤＦ	ＰＤＦ
出産手当金支給申請書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
埋葬料（費）埋葬料付加金支給申請書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
移送費支給申請書	ＰＤＦ	ＰＤＦ
特定疾病療養受療証交付申請書	ＰＤＦ	※２

※１書式の実物については、健康保険組合にお問合せください。

※２記入例については、健康保険組合にお問合せください。

ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。

※３申請書や届出書の提出先は被保険者証の記号によって異なります。

記　号	提出先
1～４０００番台	組合本部
５０００～６０００番台	城西支部
７０００番台・９０００番台	城南支部
８０００番台	城北支部
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　保養施設・体育施設に関する書式

書式名称	ダウンロード		記入例
かまくら　味彩館　　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
サンライズ熱海　　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
ベルビュー南熱海　　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
ベルビュー南熱海　　研修室利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
専用保養所（大観荘）　　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
海外保養施設（イリカイコンドミニアム）利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
海外保養施設（グアム）利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
海の家（じんごべえ）　　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
山の家（北軽井沢　・　繭の里）　　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
セントラルスポーツ施設　利用申込書	ＰＤＦ	エクセル	※３
共同利用　保養施設利用申込書（電機健保）	ＰＤＦ	エクセル	※３
共同利用　保養施設利用申込書（東日本プラスチック健保）	ＰＤＦ	エクセル	※３
体育センター　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
割引契約保養施設（補助金対象契約施設）　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
オートキャンプ場（補助金対象施設）　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
公的契約宿泊施設　利用申込書兼通知書	ＰＤＦ	エクセル	※３
共同利用変更・キャンセル連絡簿（電機健保）	ＰＤＦ	―	※３
共同利用変更・キャンセル連絡簿（東日本プラスチック健保）	ＰＤＦ	―	※３
《あしにすスポーツ倶楽部》テニスコート利用申込書･承認書	ＰＤＦ	―	※３
《あしにすスポーツ倶楽部》フットサル利用申込書･承認書	ＰＤＦ	―	※３

※３記入例については、健康保険組合にお問合せください。

ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。

　健診に関する書式

書式名称			ダウンロード
生活習慣病予防健診	事業所巡回	生活習慣病予防健診「事業所巡回健診（Ａ1･Ｂ区分）」申込書	ＰＤＦ	エクセル
		生活習慣病予防健診「事業所巡回健診Ａ1区分」申込書（名簿）	ＰＤＦ	エクセル
		生活習慣病予防健診「事業所巡回健診Ｂ区分」申込書（名簿）	ＰＤＦ	エクセル
	会館	生活習慣病予防健診[A1区分]　『会館健診』申込書	ＰＤＦ	エクセル
	施設健診	『生活習慣病予防健診（Ａ1・Ｂ・Ｄ1区分）施設健診』申込書（被保険者用）	ＰＤＦ	エクセル
	施設健診	『生活習慣病予防健診（Ｂ・Ｄ2）施設健診』申込書（被扶養者用）	ＰＤＦ	エクセル
	両国橋クリニック	生活習慣病予防健診「両国橋クリニック健診」Ｂ区分申込書	ＰＤＦ	エクセル
特定健診	Ｅ区分	「東振協　特定健診（Ｅ区分）施設健診」申込書（被扶養者用）	ＰＤＦ	エクセル
特定健診	会場	「東振協　特定健診　会場健診」申込書（被扶養者用）	ＰＤＦ	エクセル
婦人生活習慣病予防健診	本人	婦人生活習慣病予防健診申込書（被保険者･本部）	ＰＤＦ	エクセル
		婦人生活習慣病予防健診申込書（被保険者･城西支部）	ＰＤＦ	エクセル
		婦人生活習慣病予防健診申込書（被保険者･城南支部）	ＰＤＦ	エクセル
		婦人生活習慣病予防健診申込書（被保険者･城北支部）	ＰＤＦ	エクセル
	被扶養者	婦人生活習慣病予防健診申込書（被扶養者･本部）	ＰＤＦ	エクセル
		婦人生活習慣病予防健診申込書（被扶養者･城西支部）	ＰＤＦ	エクセル
		婦人生活習慣病予防健診申込書（被扶養者･城南支部）	ＰＤＦ	エクセル
		婦人生活習慣病予防健診申込書（被扶養者･城北支部）	ＰＤＦ	エクセル
歯科検診		「会場歯科検診」申込書	ＰＤＦ	エクセル
歯科検診		「事業所巡回歯科検診」申込書	ＰＤＦ	エクセル
人間ドック		東実総合健診センター　受診申込書	ＰＤＦ	エクセル
人間ドック		総合健診（日帰り人間ドック）利用申込書	ＰＤＦ	エクセル
その他		事業所巡回「体操指導」「体力診断」申込書	ＰＤＦ	エクセル
		健康診断補助金申請書	ＰＤＦ	エクセル
		特定健康診査【質問票】	ＰＤＦ	エクセル

ご注意：申請書式はA4サイズで印刷してください。

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