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健康保険   出産手当金支給申請書
提出するとき
  被保険者が出産のため勤務先を休んで給料の支給がないとき。(出産日以前42日より〈双子以上は98日間。出産予定日後に出産の場合も当該期間支給〉、出産日後56日迄の間)
提出期限
  出産のため労務に服さなかった日ごとにその翌日から2年以内。
提出先
  在職者は事業主経由(退職者でも請求期間内に在職期間があれば事業主経由)で健康保険組合に提出。
添付書類
  (1)請求期間にかかる「賃金台帳」および「出勤簿」等の写し

出産手当金支給申請書サムネール1

出産手当金支給申請書サムネール2
記入例拡大表示
 
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(1) 被保険者本人が氏名を記入した場合、本人の押印は不要です。
(2) 出産後に申請する場合は出産日を記入し、合わせて(3)欄に出産予定日を記入してください。
(3) 出産前に申請するときは、出産予定日を記入してください。
(4) 過去のことを「受けた」「受けない」に、将来のことを「受けられる」「受けられない」に分けて、二つの事項を○で囲んでください。
 
(5) 給付金の受取りを代理人に委任する場合、委任者及び受取代理人の押印が必要です。
(6) 第1回目の申請時には出勤簿(写)・賃金台帳(写)を必ず添付します。資格喪失後のときは、資格喪失後の期間についての事業主の証明は不要です。
(7) 該当する方を医師等に○で囲んでもらってください。
(8) 死産の場合は、その月数を医師等に記入してもらってください。

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